■お客様情報をご記入下さい。
お名前（ハンドルネーム）※ E-mail ※ 会員番号（会員の方はご記入下さい）
当店のご利用は？
初めて 会員様
■本日お選び頂いた女の子に関する質問です。
女の子の名前ちゃん
本日お選び頂いた女の子はいかがでしたか？（複数回答可）
接客態度はいかがでしたか？
すごく良かった まぁまぁ良かった 普通だった 悪かった
雰囲気はいかがでしたか？
■本日のプレイに関する質問です。
本日お選び頂いたコースは？
50分 70分 90分 120分
女の子からのサービスはいかがでしたか？
とっても良かった まぁまぁ良かった 普通だった 悪かった
お選び頂いた女の子のの満足度は？
点（100点満点中）
また次回も本日の女の子を指名しますか？
絶対する 多分する 微妙 しない
ご意見やご要望、女の子へのメッセージなどがございましたら、ご記入下さい。
ご記入していただきますと、必要に応じて返信いたします。
